Образцы договора, приказа,распоряжения, закона, должностной инструкции, правила, распоряжения, акта, журнала учёта, донесения, положения и прочих документов
  • Версия
  • Скачать 1
  • Размер файла 36.00 KB
  • Количество файлов 1
  • Дата создания 22.02.2019
  • Последнее обновление 22.05.2020

АКТ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ДОРОЖНО-ТРАНС ПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

"УТВЕРЖДАЮ"

Руководитель предприятия (организации)

_______________________________

(подпись)

"_____"________________200__г.

 

АКТ

СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

ДОРОЖНО-ТРАНС ПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

___________________________________________________________________________

(название организации)

Дата составления____________________________________________________________

(число,месяц,год)

Комиссия в составе:

Председателя _____________________________________________

(ф.и.о., должность)

Членов комиссии __________________________________________

(ф.и.о., должность)

__________________________________________

(ф.и.о., должность)

__________________________________________

(ф.и.о., должность)

Комиссия, назначенная приказом по предприятию от "___"__________________200__г., № ____, обследовав место происшествия, ознакомившись с документами, осмотрев автомобиль, опросив участников ДТП и свидетелей, установила:

  1. Происшествие произошло _________________________________________________ ________________________________________________________________________ (дата, время, на каком часу работы водителя)

  2. Место происшествия ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ (город, улица, дорога федерального, местного значения)

  3. Марка, год выпуска, номерной знак автомобиля, принадлежащего организации ____ ________________________________________________________________________

  4. Вид происшествия ________________________________________________________

  5. Другие участники происшествия (транспорт)

Марка

Государственный номер

Ф.И.О. водителя

Принадлежность транспортного средства

  1. Пострадавшие

Всего: погибло ______________________, ранено ________________________________

пп

Ф.И.О.

Возраст

Погиб, ранен (харак-тер, степень тяжести травмы)

Водитель, пешеход, пассажир

  1. Материальный ущерб от повреждения транспортного средства составляет ________ __________________________________________________________________рублей.

  2. Ф.И.О. водителя, управлявшего транспортным средством ______________________ ________________________________________________________________________ Год рождения ____________________________________________________________ Общий стаж работы водителем_____________________________________________ в.т.ч. на данном предприятии ______________________________________________ на данном автомобиле ____________________________________________________

  3. Состояние водителя (по заключению врача) __________________________________ ________________________________________________________________________

  4. Дата проведения предрейсового медицинского осмотра, дата медицинского обязательного периодического освидетельствования ___________________________ ________________________________________________________________________

  5. Состоит ли водитель в списках лиц, склонных к злоупотреблению спиртных напитков _________________________________________________________(да,нет)

  6. Сколько имелось случаев совершения ДТП __________________________________ нарушений Правил дорожного движения, нарушений трудовой дисциплины (из личной карточки водителя) ________________________________________________

  7. Лишался ли ранее водительских прав _______________________________________ ________________________________________________________________________ (когда, за что)

  8. На автомобиле перевозился (лись) __________________________________________ ________________________________________________________________________ (какой груз, пассажиры)

по путевому листу № ___________ от _______________________________________ по маршруту ____________________________________________________________ использование в личных целях _____________________________________(да, нет). Самовольный выезд ______________________________________________(да, нет).

  1. Техническое состояние транспортного средства перед выездом на линию, кто проводил технический осмотр ______________________________________________

  2. Дата проведения последнего ТО или ремонта _________________________________ обнаруженные дефекты____________________________________________________

  3. Дата проведения последнего инструктажа по безопасности дорожного движения ________________________________________________________________________.

  4. Описание обстоятельств происшествия ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  5. Нарушения, в результате которых произошло ДТП: ___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  6. Виновные в ДТП: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  7. Выводы комиссии:________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения комиссии:______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________/_____________/

Члены комиссии:

___________________/_____________/

___________________/_____________/

___________________/_____________/

Добавить отзыв

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *