Раздел 1.
Сведения, подлежащие сверке с территориальными органами внутренних дел.
Владелец транспортных средств______________________________________________
Адрес владельца транспортных средств_________________________________________
|
№
№
п п
|
Учетный номер карточки (МВД)
|
Дата дорожно-транспортного происшествия
|
Время дорожно-транспортного происшествия
|
Место дорожно-транспортного происшествия
|
Вид дорожно-транспортного происшествия
|
Модель и номерной знак транспортного средства
|
Фамилия, имя отчество водителя
|
Условия и обстоятельства, способствовавшие возникновению ДТП (погодные, дорожные условия, состав и действия участников ДТП)
|
Выявленные причины дорожно-транспортного происшествия
|
Последствия дородно-транспортного происшествия
|
Примечание
|
|
Погибло человек
|
Ранено человек
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 2.
Сведения внутреннего характера, подлежащие выяснению в процессе выяснения служебного расследования.
|
№
№
п п
|
Данные о водителе:
а) фамилия, имя, отчество
б) квалификация, стаж работы (всего лет, в т.ч. в организации на данном автомобиле)
в) на каком часу работы произошло ДТП
г) состояние здоровья
|
Данные о транспортном средстве:срок эксплуатации, пробег, время проведения последних "ТО-1" и "ТО-2"
|
Условия организации и осуществления перевозок, приведших к ДТП:
а) вид груза, вес груза, правильность загрузки транспортного средства, число пассажиров, маршрут, отклонение нт маршрута, вид перевозки;
б) нарушение правил: перевозок, эксплуатации, ремонта, режима труда и отдыха водителя и др.
|
Последствия дорожно-транспортных происшествий
|
Принятые меры
|
Примечание
|
|
Сведения о пострадавших в ДТП по вине работников организации:
а) категория (пассажир, водитель, пешеход, иное лицо);
б) тяжесть последствий (погиб, ранен);
в) Ф.И.О., возраст.
|
Материальный ущерб от повреждения (млн.руб)
|
|
Транспортных средств
|
Груза
|
Дорог, иных сооружений
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министра транспорта
Российской Федерации
От 02.04.1996 г. № 22
УЧЕТ
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Начат __________________200__ г.
Окончен ________________200__ г.
