№

№

п п

Учетный номер карточки (МВД)

Дата дорожно-транспортного происшествия

Время дорожно-транспортного происшествия

Место дорожно-транспортного происшествия

Вид дорожно-транспортного происшествия

Модель и номерной знак транспортного средства

Фамилия, имя отчество водителя

Условия и обстоятельства, способствовавшие возникновению ДТП (погодные, дорожные условия, состав и действия участников ДТП)

Выявленные причины дорожно-транспортного происшествия

Последствия дородно-транспортного происшествия

Примечание

Погибло человек

Ранено человек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

№

№

п п

Данные о водителе:

а) фамилия, имя, отчество

б) квалификация, стаж работы (всего лет, в т.ч. в организации на данном автомобиле)

в) на каком часу работы произошло ДТП

г) состояние здоровья

Данные о транспортном средстве:срок эксплуатации, пробег, время проведения последних "ТО-1" и "ТО-2"

Условия организации и осуществления перевозок, приведших к ДТП:

а) вид груза, вес груза, правильность загрузки транспортного средства, число пассажиров, маршрут, отклонение нт маршрута, вид перевозки;

б) нарушение правил: перевозок, эксплуатации, ремонта, режима труда и отдыха водителя и др.

Последствия дорожно-транспортных происшествий

Принятые меры

Примечание

Сведения о пострадавших в ДТП по вине работников организации:

а) категория (пассажир, водитель, пешеход, иное лицо);

б) тяжесть последствий (погиб, ранен);

в) Ф.И.О., возраст.

Материальный ущерб от повреждения (млн.руб)

Транспортных средств

Груза

Дорог, иных сооружений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10